FORMULARZ ZGŁOSZENIA (ONLINE)


Szkolenie dla kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego
- dostępne terminy (zaznacz wybrane):

 


Imię i nazwisko (wymagane)
Adres email (wymagane)
Numer telefonu (wymagane)
Dane osobowe:

Numer PESEL (wymagane)

Data urodzenia (wymagane)

Miejsce urodzenia (wymagane)

Adres zamieszkania [kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/nr mieszkania] (wymagane)

Prawo jazdy/pozwolenie:

Wszystkie posiadane kategorie prawa jazdy/pozwolenie (wymagane)

Numer prawa jazdy/pozwolenia (wymagane, poz. 5 na prawie jazdy)

Data wydania prawa jazdy/pozwolenia (wymagane, poz. 4a na prawie jazdy)

Data uzyskania pierwszego uprawnienia (wymagane)

Organ wydający prawo jazdy/pozwolenie (wymagane, poz. 4c na prawie jazdy)


Oświadczam, że:
  • W okresie ostatnich 6 miesięcy nie uczestniczyłem/łam w ww. szkoleniu
  • Za naruszenia przepisów ruchu drogowego naliczonych mam nie więcej niż 24 punkty karne
  • Prawo jazdy posiadam dłużej niż jeden rok
  • Jestem w pełni świadom/a odpowiedzialności karnej w przypadku składania fałszywych oświadczeń
Zaznacz jeśli się zgadzasz (wymagane)

 


Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, iż:
1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Łodzi z siedzibą ul. Nowy Józefów 52, 94-406, Łódź, e-mail: info@word.lodz.pl
2.W sprawach związanych z Pani/Pana danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, e-mail iod@word.lodz.pl
3.Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji usługi szkoleniowej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., ustawy o kierujących pojazdami, rozporządzenia w sprawie postępowania z kierowcami naruszającymi przepisy ruchu drogowego.
4.Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
5.Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
6.Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
7.Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
8.Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Jednocześnie zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich wyżej podanych danych osobowych w celach informacyjno-organizacyjnych dotyczących przedmiotowego szkolenia.

Zaznacz jeśli się zgadzasz (wymagane)

 


Dowiedz się więcej:

Strona szkolenia

Szkolenie redukujące punkty karne - WORD w Łodzi