FORMULARZ ZGŁOSZENIA (ONLINE)


    Kurs reedukacyjny w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii - dostępne terminy (zaznacz wybrane):

    Uwaga! W szkoleniu może uczestniczyć maksymalnie 15 osób.

    Zapisy na szkolenie będą dokonywane według kolejności zgłoszeń Informacja o potwierdzeniu zapisu na kurs będzie udzielana telefonicznie przez Oddział Szkoleń i BRD:
    w Łodzi - 42 678 61 11, 695 141 900
    w OT w Piotrkowie Trybunalskim - 693 158 238
    w OT w Sieradzu - 43 822 62 68 wew. 36
    w OT w Skierniewicach - 519 498 453


    Imię i nazwisko (wymagane)
    Adres email (wymagane)
    Numer telefonu (wymagane)

    Numer PESEL (wymagane)

    Data urodzenia (wymagane)

    Miejsce urodzenia (wymagane)

    Adres zamieszkania (podać tylko w przypadku pobierania rachunku)

    Posiadam informację starosty o obowiązku ukończenia kursu reedukacyjnego lub decyzję starosty o skierowaniu na kurs reedukacyjny: (wymagane)


    Oświadczam, że:
    • Zobowiązuję się do wpłaty na konto WORD w Łodzi 500 zł tytułem opłaty za kurs na co najmniej 4 dni przed rozpoczęciem zajęć;
    • Jestem w pełni świadom/a odpowiedzialności karnej w przypadku składania fałszywych oświadczeń.
    • Zostałem poinformowany, iż zgodnie z zarządzeniem Dyrektora Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Łodzi:
      a) opłata za kurs nie podlega zwrotowi jeżeli jego uczestnik nie ukończy szkolenia lub je przerwie;
      b) w przypadku osoby zapisanej na kurs dopuszcza się rezygnację ze szkolenia na dwa dni robocze przed rozpoczęciem kursu. W takiej sytuacji na wniosek osoby zainteresowanej opłata podlega zwrotowi. W przypadku nie dochowania tego terminu, opłata za szkolenie nie podlega zwrotowi;
      c) na wniosek osoby zainteresowanej, w przypadku udokumentowanej usprawiedliwionej nieobecności na kursie, Dyrektor może zdecydować o zwrocie wniesionej opłaty za kurs;
    Zaznacz jeśli się zgadzasz (wymagane)

     


    Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, iż:
    1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Łodzi z siedzibą ul. Nowy Józefów 52, 94-406 Łódź, e-mail: info@word.lodz.pl
    2.W sprawach związanych z Pani/Pana danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, e-mail iod@word.lodz.pl
    3.Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji usługi szkoleniowej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., ustawy o kierujących pojazdami, rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie kursu reedukacyjnego w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałaniu narkomanii oraz szczegółowych warunków i trybu kierowania na badania lekarskie lub badania psychologiczne w zakresie psychologii transportu.
    4.Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
    5.Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
    6.Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
    7.Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
    8.Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

    Jednocześnie zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci nr telefonu i adresu e-mail w celach informacyjno-organizacyjnych dotyczących przedmiotowego szkolenia.

    Zaznacz jeśli się zgadzasz (wymagane)

     


    Dowiedz się więcej:

    Strona szkolenia

    Kierowca się szkoli - kurs reedukacyjny alkohol i_narkotyki