Adres zamieszkania [kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/nr mieszkania] (wymagane)
-
zostałem/am wpisany/a do ewidencji kierujących naruszających przepisy ruchu drogowego;
-
zostałem poinformowany o warunkach odbycia szkolenia umożliwiających zmniejszenie liczby punktów za naruszenia przepisów ruchu drogowego:
- uczestniczenie w szkoleniu nie częściej niż raz na 6 miesięcy,
- przed rozpoczęciem szkolenia nie przekroczona liczba 24 pkt za naruszenia przepisów ruchu drogowego,
- posiadanie prawa jazdy ponad 1 rok;
-
zobowiązuję się do wpłaty na konto WORD w Łodzi kwoty 1 000 (tysiąc złotych) zł tytułem opłaty za szkolenie na co najmniej 4 dni robocze przed jego rozpoczęciem;
-
zostałem/am poinformowany/a, że warunkiem ukończenia szkolenia jest posiadanie w dniu szkolenia sprawności fizycznej i psychicznej umożliwiającej kierowanie pojazdem;
-
zostałem poinformowany/a, iż zgodnie z zarządzeniem Dyrektora Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Łodzi:
a) w przypadku rozpoczęcia szkolenia opłata nie podlega zwrotowi jeżeli jego uczestnik nie ukończy szkolenia lub je przerwie, z zastrzeżeniem pkt d),
b) w przypadku osoby zapisanej na szkolenie, dopuszcza się rezygnację ze szkolenia na dwa dni robocze przed szkoleniem. Dochowanie tego terminu uprawnia, na wniosek osoby zainteresowanej, do zwrotu wniesionej opłaty. W przypadku nie dochowania tego terminu, opłata za szkolenie nie podlega zwrotowi, z zastrzeżeniem pkt c) i d),
c) na wniosek osoby zainteresowanej, Dyrektor może zdecydować o zwrocie wniesionej opłaty za szkolenie w przypadku udokumentowanej usprawiedliwionej nieobecności na szkoleniu,
d) na wniosek osoby zainteresowanej, Dyrektor może zdecydować o zwrocie wniesionej opłaty za szkolenie w szczególnych okolicznościach uwarunkowanych względami społecznymi;
-
jestem w pełni świadom/a odpowiedzialności karnej w przypadku składania fałszywych oświadczeń.